แบบฟอร์มการบันทึกบนซองพินัยกรรมแบบเอกสารลับของผู้ที่เป็นใบ้และหูหนวกหรือผู้ที่พูดไม่ได้

หมายเหตุ

ก. "เลขที่" ซึ่งระบุบนซองนี้ให้ลงจำนวนตรงกับ "เลขที่ในทะเบียนพินัยกรรม"

ข. หลังซอง ให้ผู้ทำพินัยกรรมเขียนชื่อคาบรอยผนึก